Formularz - Broker / Porozumienie Akademickich Centrów Transferu Technologii

BROKERZY TECHNOLOGII z uczelni i instytutów reprezentowanych w PACTT, którzy wspierają proces komercjalizacji projektów naukowych z obszaru medycyny i biotechnologii oraz dziedzin pokrewnych.

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY — Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych (ZGODA 2) - pobierz tutaj.

(1) DANE OSOBOWE

Imię *

Nazwisko *

E-mail *

Telefon *

Ulica *

Kod *

Miejscowość *

Tytuł/stopień/ stanowisko *

Miejsce zatrudnienia *

Zatrudnienie w CTT jednostki naukowej zrzeszonej w PACTT

Forma zatrudnienia *

`

(2) DZIAŁALNOŚĆ KOMERCJALIZACYJNA

Skomercjalizowane projekty - przykłady *

Prosimy wpisywać tylko projekty w obszarze nowych substancji medycznych lub pokrewnych.

Zaangażowanie w aktualne projekty przeznaczone do komercjalizacji - przykłady *

Dotyczy zaangażowania w projekty z obszaru nowych substancji medycznych lub pokrewnych.

Krótki opis planów dalszego zwiększania poziomu komercjalizacji *

Krótki opis doświadczenia zawodowego *

Inne

Dotyczy innych prowadzonych działań na rzecz komercjalizacji w obszarze nowych substancji medycznych lub pokrewnych

`

(3) CELE I MOTYWACJA

Czemu ma służyć Pana/Pani udział w Akademii? Jakie cele chce Pan/Pani dzięki uczestnictwu zrealizować? *

Proszę opisać jak Pan/Pani rozumie model współpracy i role w komercjalizacji (naukowiec – broker – startupowiec) *

`

(4) OBOWIĄZEK INFORMACYJNY - zgody obowiązkowe

Zgoda 1 *

Tak, wyrażam zgodę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatorów Akademii PACTT-Pfizer, tj.: Fundację PACTT (Porozumienie Akademickich Centrów Transferu Technologii) oraz Pfizer Polska Sp. z o.o. w celu wzięcia przez mnie udziału w procesie rekrutacyjnym.