Formularz - Przedsiębiorca / Porozumienie Akademickich Centrów Transferu Technologii

PRZEDSIĘBIORCY z powstających przy uczelni i instytutach reprezentowanych w PACTT spółkach spin-off i start-up, które wdrażają swoje rozwiązania i technologie medyczne we współpracy z naukowcami.

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY — Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych (ZGODA 2) - pobierz tutaj.

(1) DANE OSOBOWE

Imię *

Nazwisko *

E-mail *

Telefon *

Ulica *

Kod *

Miejscowość *

Tytuł/stopień/ stanowisko *

Miejsce zatrudnienia *

Spółki odpryskowe (spin-off) z uczelni zrzeszonych w PACTT lub z udokumentowaną współpracą z taką jednostką.

Forma zatrudnienia *

`

(2) WDRAŻANE ROZWIĄZANIE

Krótki opis wdrażanego rozwiązania *

Dotyczy rozwiązania w obszarze nowych substancji medycznych lub pokrewnych.

Krótki opis motywacji do założenia spółki *

Dotyczy spółki z obszaru nowych substancji medycznych lub pokrewnych.

Krótki opis planów rozwoju przedsięwzięcia *

Krótki opis doświadczenia zawodowego *

Inne

Dotyczy ewentualnych innych prowadzonych działań w obszarze nowych substancji medycznych lub pokrewnych.

`

(3) CELE I MOTYWACJA

Czemu ma służyć Pana/Pani udział w Akademii? Jakie cele chce Pan/Pani dzięki uczestnictwu zrealizować? *

Proszę opisać jak Pan/Pani rozumie model współpracy i role w komercjalizacji (naukowiec – broker – startupowiec) *

`

(4) OBOWIĄZEK INFORMACYJNY - zgody obowiązkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatorów Akademii PACTT-Pfizer, tj.: Fundację PACTT (Porozumienie Akademickich Centrów Transferu Technologii) oraz Pfizer Polska Sp. z o.o. w celu wzięcia przez mnie udziału w procesie rekrutacyjnym.